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Autor: Enrique Torné Pérez. Diplomado en Enfermería. HU Virgen del Rocío. Sevilla. E-mail: enrique@enferpro.com
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Webmaster : Enrique Torné Pérez
La web "Catéter de Swan-Ganz" ha sido galardonada
con el "Premio PortalCardio" en octubre del 2000
1.-Información al paciente
2.-Preparación del material
3.-Preparación del enfermo
4.-Preparación del personal sanitario
Hay algunas ocasiones en que resulta de
gran utilidad para el diagnóstico y el control terapéutico del
enfermo crítico
el disponer de una monitorización constante de las
presiones que soporta la circulación pulmonar.El registro
permanente de estos datos permite seleccionar la terapéutica
ideal y valorar sobre la marcha los resultados.
Actualmente logramos esta información gracias al catéter de Swan-Ganz. Éste, previa introducción por una vía venosa, atraviesa las cavidades derechas del corazón y aloja su extremo en una ramificación de la arteria pulmonar.
Dicho catéter,además de captar la presión en aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar, es útil para:
* medición del gasto cardiaco
* medición de la temperatura central
* extracción de muestras sanguíneas; sobre todo para la
determinación de la saturación venosa central de oxígeno.
* electroestimulación cardiaca secuencial. Sólo en el caso de
que lleve un electrocatéter incorporado.
Está indicada su colocación en los cuadros graves de inestabilidad cardiocirculatoria, destacando la insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, el edema de pulmón, el IAM complicado, y los cuadros de SDRA que presentan complicaciones sistémicas mayores.
Durante el año 1996 se registraron 1543 ingresos de pacientes en la UCI de la Ciudad Sanitaria Virgen del Rocío (Sevilla). A 35 de ellos, un 2,27%, les fue colocado un catéter de Swan-Ganz.
Recientemente ha irrumpido en el mercado un tipo de catéter más sofisticado, también bastante más costoso, que permite la medición continua -cada minuto- y automática del gasto cardiaco, índice cardiaco y saturación venosa central o mixta. Sus características físicas son distintas y precisa, actualmente, de la conexión a un monitor-traductor propio. Es mucho más cómodo de usar y requiere menor manipulación del sistema por lo que también es más beneficioso para el paciente, ya que se reduce el riesgo de contaminación.
Hoy por hoy, y dado el coste de este equipo, los más usados son los catéteres de Swan-Ganz convencionales. Hay varios modelos en el mercado con ligeras variaciones. El más utilizado en nuestro servicio es el 7F de los laboratorios Edwards y sobre él se basará la descripción.
Es un catéter radiopaco de 110 cm de longitud que consta de:
*Una luz proximal (color azul) que
tiene su salida a 30 cm del extremo del catéter.Tras colocarse
el Swan-Ganz debe quedar ubicada en aurícula derecha. Por ella
captamos la presión de esta cavidad y, además, es por ella por
donde introducimos el suero frío para medir el gasto cardiaco.
Puede usarse para administrar medicación, si bien no es
aconsejable para evitar su manipulación.
*Una luz distal (color amarillo) que
vierte en el extremo del catéter.Su ubicación correcta es en
una gran ramificación de la arteria pulmonar.Por ella recibimos
la presión arterial pulmonar y la presión capilar pulmonar.
No debe usarse para la administración de medicación, y la
extracción de sangre a su través solo debe realizarse por
indicación específica.
*Sistema de inflación del balón.En
su extremo externo presenta una válvula que permite bloquear la
entrada o salida de aire.Tiene una jeringa de 1,5 cm
incorporada.A unos 2 cm del final del catéter se encuentra el
balón el cual, al hincharse, posibilita el enclavamiento y, con
ello, la medición de la presión capilar pulmonar.
Se introducirá por su través únicamente aire o CO2, nunca
líquidos. La cantidad máxima para el modelo 7F es de 1,5 cm si
bien no se llegará a esta cifra si con menor cantidad
conseguimos que enclave.El desinflado debe ser pasivo.
*Cable del termistor. En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse a un monitor para el registro térmico continuo y para el cálculo del gasto cardiaco. A 4 cm. del final del catéter presenta un sensor de temperatura (termistor).
Antes de colocar el catéter debemos
informar al paciente, en un lenguaje comprensible para él, de lo
que vamos a realizar. Incidiremos especialmente en lo importante
que es para tratar adecuadamente su enfermedad, en el mínimo
riesgo que supone y en las escasas molestias que padecerá
gracias al uso de la anestesia local.
Tal vez requiera la administración de un ansiolítico, aunque
una buena información suele resultar mucho más efectiva.
Para la introducción dispondremos de un
monitor que registre en papel el ECG y las curvas de presión.Es
aconsejable el uso de un intensificador de imágenes aunque no es
imprescindible.
Debemos tener a mano un equipo de RCP. Prepararemos, además, una
mesa auxiliar con:
-bata,campos y guantes estériles
-cangrejos
-anestésico local
-jeringas (1 ó 2) y agujas IM
-seda 0 ó 1 con aguja para piel
-portaagujas
-catéter introductor
-guía
-dilatador
-Swan-ganz
La preparación del sistema de mantenimiento requiere:
-dos manguitos de presión para fluidoterapia
-dos sueros fisiológicos de 250 ml, en envase flexible. Algunos autores recomiendan añadir 15 mg de heparina sódica a cada uno para evitar la formación de trombos
-dos sistemas de suero sin filtro de aire
-una cápsula de presión
-un soporte de cápsula
-dos reguladores de flujo (Intraflow)
-tres llaves de tres pasos (blanca,azul y roja)
-un sistema de tres llaves paralelas (Manifold)
-dos alargaderas que no tendrán más de 40 cm de longitud ni menos de 1 mm de luz
-un cable de conexión de la cápsula al monitor
La cápsula de presión recibe la información,a través de las vibraciones de la columna de líquido, y la transmite, mediante un cable eléctrico, al monitor que es el que la interpreta.El regulador de flujo tiene la doble misión de reducir al mínimo imprescindible el paso de líquido a su través,e impedir que, en caso de perderse la presión en el manguito, haya circulación de fluidos en sentido inverso, es decir, paso de sangre del enfermo a la cápsula. Si esto último ocurriera en alguna ocasión habría que buscar la causa de la pérdida de estanqueidad en las interconexiones del sistema. Para acelerar el flujo del regulador hay que tirar del pequeño filamento que tiene en un lateral.
Procederemos introduciendo los dos sueros, cada uno conectado a un sistema y éste a un Intraflow, en sendos manguitos de presión e inflando éstos hasta superar los 150 mm de Hg. Este sistema es necesario para perfundir suero en la arteria pulmonar, ya que existe en ésta una presión suficiente para que, en su defecto, se produjera un reflujo de sangre; pero no para introducirlo en AD, que sólo soporta una presión venosa. Sin embargo es recomendable usar el mismo sistema en ambas porque evita la obstrucción de la vía con un mínimo aporte de suero, lo que garantiza la permeabilidad y una reducida manipulación.
Colocaremos la cápsula en su soporte y le conectaremos en su parte inferior la llave de tres pasos blanca. En su parte superior, y por la llave central, le acoplaremos el Manifold. A las dos llaves libres de éste se aplicarán los Intraflow. De los extremos del Manifold saldrán dos alargaderas que finalizarán en sendas llaves de tres pasos; una azul y otra roja.
Comenzaremos a purgar el sistema completo muy lentamente para evitar que se pulverice el aire en su interior (lo que dificultaría enormemente su eliminación).Al purgar la cápsula y llaves intentaremos que la columna de líquido progrese en sentido ascendente, lo que facilita la salida del aire. Hay que evitar que quede algo de aire en el sistema porque, además de distorsionar la medida de la presión, representa un gran riesgo para el enfermo si se introduce en el torrente circulatorio arterial.
Finalmente conectaremos la cápsula al módulo de presiones del monitor, mediante un cable eléctrico, y calibraremos el sistema. Para ello colocaremos la cápsula a la altura de la línea media axilar del paciente y daremos un cuarto de vuelta a la llave de tres pasos blanca, con el fin de poner en contacto la cápsula con el aire. Posteriormente retiraremos el tapón que cierra esta unión cápsula-aire. Después activaremos en el monitor la orden de calibración.Una vez recibida la confirmación de fin del proceso retornaremos todo a su posición original.Calibrar una sistema de presiones significa darle el "0",es decir, el valor de presión nula a partir del cual interpretará los cambios recibidos.
Tras decidir la zona de inserción se rasura, si procede, se pinta con yodo y se aisla con campos estériles.
Si la vena elegida es subclavia o yugular conviene:
-si lo tolera, colocar al paciente en posición de Trendelemburg, con lo que mejoramos la repleción venosa y prevenimos la embolia gaseosa.
-girar la cabeza hacia el lado contrario, con lo que las venas quedan mejor fijadas.
-en el caso de estar sometido a ventilación mecánica debe desconectarse de ésta durante unos instantes con el fin de reducir el riesgo de una punción pleural accidental.
-si el paciente ventila espontáneamente debe contener la respiración en el momento de la punción.
4-PREPARACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO
Para la realización de esta técnica son, como mínimo, nesesarios un médico, un D.E. y un auxiliar de clínica (facilitará el material necesario durante la colocación).
El médico deberá llevar gorro y mascarilla así como bata y guantes estériles.
En el caso de que se use el intensificador de imágenes,se realizará la técnica en una estancia adecuada para la radiación y todo el personal que la ejecute deberá protegerse con delantal de plomo.
Los pasos a ejecutar son los siguientes:
1-El médico canaliza la vena con el catéter introductor. Por su interior pasa la guía y sobre ella, tras retirar el primer catéter, introduce el dilatador. Éste, para entrar, suele precisar de una pequeña incisión en la piel con bisturí.
2-Mientras tanto, y desde el momento en que se consigue canalizar la vía con el introductor, el D.E. conectará la llave de tres pasos azul al catéter proximal del Swan-Ganz y la roja al catéter distal, y purgará ambas cuidadosamente. Hinchará, asimismo, el balón para comprobar su funcionamiento, deshinchándolo después.
3-El médico comenzará la introducción del Swan-Ganz.
4-Al llegar a las cercanías de la AD, el D.E. hinchará el balón con el fin de:
*proteger las estructuras cardiacas de contacto directo con la punta del catéter
*facilitar que el torrente circulatorio guíe el Swan-Ganz a través de las cavidades del corazón.
*determinar la ubicación final del catéter gracias a su enclavamiento en una ramificación de la arteria pulmonar.
5-Durante la progresión del Swan-Ganz el D.E. irá registrando en papel, además de las posibles arritmias que se presenten, las curvas y valores de las presiones en AD, VD, AP y CP.Durante la introducción del S-G todas las presiones, incluida la de AD, se tomarán a través del catéter distal; por ello, como se explicará posteriormente, mantendremos aislado de la cápsula, mediante un giro en la llave de tres pasos correspondiente del Manifold, el catéter proximal.
6-Una vez comprobada la correcta colocación del Swan-Ganz, el D.E. deshinchará el balón.
7-El médico fijará con sutura el catéter a piel.
8-El D.E. vuelve a pintar con yodo la zona y la cubre con un apósito estéril.
9-Se reliza una placa de Rx de control.
Si durante el proceso se usa el intensificador de imágenes deberá ser el D.E. el encargado de su funcionamiento.
1-MEDICIÓN DE PRESIONES (tabla 1)
Cada vez que queramos tomar presión de algún catéter, una vez colocado el Swan-Ganz al enfermo, debemos dar un cuarto de giro a la llave correspondiente del Manifold para cerrar el paso, a la cápsula, del otro catéter. Acto seguido, y con otro cuarto de vuelta, pondremos en contacto con la cápsula el catéter que nos interesa. Es importante reseñar que nunca pueden estar las vías proximal y distal en contacto simultáneo con la cápsula, ya que la diferencia de presión entre AD y AP haría que se produjera un reflujo inmediato de sangre.
Cerrar el paso entre un catéter y la cápsula no supone en ningún caso la interrupción del flujo continuo de mantenimiento de dicho catéter.
Como ya se ha dicho anteriormente, a través de la vía proximal medimos la presión en aurícula derecha, y a través de la distal medimos la presión en arteria pulmonar; por esta misma vía podemos medir la presión capilar pulmonar inflando el balón hasta que se amortigüe la curva de la arteria pulmonar (no introduciendo NUNCA más de 1,5 cm).
La cápsula tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, y debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que sospechemos unos valores o curvas poco fiables.
4.2-MEDICIÓN DEL GASTO CARDIACO
Denominamos así al volumen de sangre que el corazón bombea en un minuto. Cuando lo relacionamos, además,con la superficie corporal hablamos de ÍNDICE CARDIACO.
La medición del gasto cardiaco con el catéter de Swan-Ganz se fundamenta en el método de la termodilución. Éste consiste en la realización de unas ecuaciones con la temperatura como variable.Para captar ésta disponemos de un sensor externo que informa a la computadora de la temperatura a que está el suero que vamos a introducir; y un sensor interno en AP (termistor) que permite al Swan-Ganz averiguar la temperatura de la sangre en arteria pulmonar, antes y después de inyectar el suero.
La técnica es la siguiente:
1.-Introducimos un sensor externo de temperatura, que estará conectado al módulo de medición de gasto, en una solución de suero fisiológico frío (actualmente no es imprescindible que esté frío, ya que los avanzados módulos de traducción detectan cambios de temperatura mínimos).
2.-Preparamos tres jeringas. Cada una con 10 cc de suero fisiológico a la misma temperatura que el anterior.
3.-Programamos el monitor para que proceda a la medición del gasto cardiaco y esperamos a que emita una señal acústica.
4.-Inyectamos por el catéter proximal (AD), en bolo (1 ó 2 segundos), los diez cc de una jeringa.
5.-El módulo de gasto cardiaco traza una curva en la pantalla y muestra el resultado obtenido, disponiéndose a realizar una segunda medición. Para ello volverá a emitir un aviso acústico.
6.-Inyectamos, de igual forma, los diez cc de otra jeringa.
7.-El módulo repite los pasos enunciados en el punto 5 y vuelve a emitir un aviso acústico.
8.-Inyectamos, de igual forma, los 10 cc de la última jeringa.
9.-El módulo de medición del gasto cardiaco computa los tres resultados obtenidos y calcula la media, que constituirá el gasto cardiaco final. Si introdujimos la superficie corporal del paciente, recibiremos también el cálculo del índice cardiaco.
1*Rotura del balón
Es una de las más frecuentes.Se produce como consecuencia del uso prolongado o manejo incorrecto.
Debemos sospecharla cuando encontremos poca resistencia al hinchar el balón y no se amortigüe la curva de PAP. Es determinante en su diagnóstico la aparición de sangre en el catéter del balón.
En ningún caso debe repetirse la insuflación pues es muy alto el riesgo de provocar una embolia gaseosa.
2*Infarto pulmonar
Ocurre como consecuencia de un enclavamiento permanente. Podemos prevenirlo si detectamos precozmente, en el monitor, que no desaparece la curva de la PCP; habría que descartar que obedeciera a una calibración deficiente o a la presencia de alguna burbuja en el sistema.
Puede deberse a:
A-Progresión del catéter hacia ramas más finas de la AP. Puede ocurrir con el tiempo, ya que se reblandece y alarga cuando se retrasa su retirada. Debemos sospecharlo cuando observemos que cada vez necesitamos menos aire para conseguir amortiguar la curva.
B-Persistencia del globo hinchado.La medición de la PCP no debe durar más de dos minutos.Al finalizar ésta debemos observar que el globo queda deshinchado (generalmente basta con soltarlo para que vuelva a su posición original, pero tenemos que asegurarnos).NUNCA debemos activar la válvula de cierre estando el globo inflado, porque corremos el riesgo de olvidarnos de abrirla y ello provocaría, casi con seguridad, un infarto pulmonar.
3*Rotura de arteria pulmonar
Es una complicación grave.La provocan dos causas fundamentalmente:
A-Inflado excesivo del balón. Sólo debe hincharse hasta que la curva de AP quede amortiguada (sólo amortiguada, no hay que intentar que desaparezca totalmente).
B-La lesión la provoca la punta del catéter, sobre todo si está muy introducido.
Como factores coadyuvantes tenemos, entre otros, la hipertensión pulmonar, la edad avanzada y la anticoagulación (propia o inducida con medicamentos).
4*Arritmias
Generalmente se presentan al colocar el Swan-Ganz, pero pueden persistir después.
5*Infecciones y tromboflebitis
Para prevenirlas es aconsejable:
A-No mantener el Swan-Ganz más de 72 h.Si sigue precisándolo es conveniente cambiarlo por otro.Con esta medida conseguimos, además, paliar el problema del deterioro de sus componentes.
B-Cambiar los sistemas cada 48 h, o antes si fuera necesario.
C-Curar diariamente el punto de punción, o antes si se mancha el apósito.
D-Manipular lo menos posible el catéter y el sistema. Reducir al mínimo necesario las determinaciones del gasto cardiaco.
E-Identificar precozmente los signos de infección (supuración, enrojecimiento) y tromboflebitis (dolor, cordón endurecido en el trayecto venoso).
F-Realizarlo todo con técnicas lo más asépticas posible.
Para retirar un catéter de Swan-Ganz procederemos de la siguiente manera:
*Consultar en la historia clínica del enfermo la aparición o no, y sus características, de arritmias durante la introducción del catéter
*Levantar el apósito que lo recubre
*Retirar las suturas
*Cerrar los sistemas de lavado
*Comenzar a extraer el catéter lentamente vigilando la aparición de arritmias en el monitor. Es aconsejable registrarlas en papel
*Comprimir la zona de punción hasta cohibir la hemorragia
*Cortar con técnica y material estéril la punta del catéter para enviarla a cultivar (sólo si hay signos de algún proceso infeccioso, local o general, que pueda estar en relación con el Swan-Ganz)
*Curar con un antiséptico
*Tirar el catéter
El catéter de Swan-Ganz es un instrumento muy válido para el control del enfermo crítico, especialmente en los casos de inestabilidad hemodinámica importante.
Aunque hay varios modelos en el mercado, incorporando sofisticados elementos que permiten obtener múltiples datos e incluso actuar sobre el paciente, todos tienen de común que captan las presiones de la sangre en el corazón derecho y en el territorio pulmonar.
Este tipo de cateterización requiere una técnica peculiar y unos cuidados específicos que el profesional de Enfermería debe dominar.Una adecuada información al paciente,una correcta asistencia en la colocación y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que éste cumpla eficazmente con su función, a la vez que reducen al mínimo los riesgos.
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