BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRAAÓRTICO
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Traducción
Webmaster : Enrique Torné Pérez
Hay ocasiones en las que el corazón se muestra incapaz de mantener un gasto cardiaco suficiente para garantizar la perfusión sistémica y, principalmente, la coronaria. Para estas circunstancias disponemos de un instrumento útil que, además de mejorar estos factores hemodinámicos, disminuye los requerimientos contráctiles del corazón.
Esta técnica se instauró hace más de dos décadas como respuesta a la necesidad de medios más eficaces en el tratamiento del shock cardiogénico, cuya mortalidad se aproximaba al 100% con la terapéutica convencional.
Es un dispositivo intraaórtico –un catéter que incorpora un balón distal- que se usa como soporte mecánico cardiocirculatorio.
Durante el inflado del balón en la diástole, y el desinflado coincidiendo con la sístole, se logra:
Una contrapulsación eficaz genera:
1.- Disminución del trabajo del ventrículo izquierdo, con lo que se reduce su demanda de oxígeno
2.- Aumento de la perfusión coronaria, con lo que se incrementa el aporte de oxígeno al miocardio
3.- Aumento de la perfusión sistémica, con lo que se mejora el rendimiento de aparatos y sistemas, y se incrementa la oxigenación hística
La indicación genérica es la insuficiencia ventricular izquierda refractaria a tratamiento farmacológico. En esta órbita podemos encontrar:
Consta de dos elementos:
1. Catéter intraaórtico
2. Consola externa
1.- Catéter intraaórtico: Es un catéter de dos luces con una cámara inflable (o balón) localizada en su extremo distal. Es de poliuretano siliconado, un material muy resistente al uso y con mínimo riesgo de formación de trombos sobre su superficie. En relación con el tamaño del balón existen varios modelos que van desde los 20 cc hasta los 50 cc de volumen, de 23,8 a 26,1 cm de longitud, y de 15 a 18 mm de diámetro.
La luz central, una vez ubicado el catéter en Aorta, se conectará a un sistema, presurizado, con un transductor de presiones. Dicha luz se emplea para:
La luz externa se conectará a la consola externa cuando el catéter haya quedado ubicado en arteria Aorta. Sirve para la entrada y salida del helio que hinchará el balón. Se usa helio porque su bajo peso molecular disminuye la resistencia al flujo y permite alcanzar grandes velocidades de llenado vaciado sin generar elevadas temperaturas.
2.- Consola externa: Puede ser de varios tipos según el modelo, pero siempre incorpora:
2.1.-Una pantalla en la que se visualiza:
§ registro electrocardiográfico, merced a un cableado propio que se conecta a electrodos sobre la piel del paciente
§ curva de presión arterial, merced a un cableado propio que se conecta al transductor que, a su vez, está en contacto con la luz central del catéter
§ información sobre la presión del balón, la batería, mensajes de alarma, y los valores numéricos de presiones, frecuencia cardiaca, cadencia del llenado...
2.2.-Panel de mandos en el que se encuentran:
§ apagado y encendido de la máquina
§ determinación del momento de inflado y desinflado
§ modo de ajuste: Fundamentalmente por el registro electrocardiográfico o por la presión arterial, aunque también pueden activarse los modos de ajuste por picos, por espícula de marcapasos o ajuste interno
o En el ajuste por el EKG, la contrapulsación se regula en función de la aparición de la onda R. El rendimiento óptimo se obtiene hinchando el balón cuando finaliza la onda T (inicio de la diástole ventricular), y deshinchándolo cuando aparece la onda R (comienzo de la sístole ventricular)
o En el ajuste por la presión arterial, el rendimiento óptimo se consigue hinchando el balón al aparecer la onda dicrota (comienzo de la diástole ventricular) y deshinchándolo al iniciarse la onda de eyección ventricular (sístole ventricular)
§ relación presencia/ausencia de contrapulsación
§ alarmas: conexión/desconexión, y límites
§ selector del EKG: derivación y tamaño del QRS
§ puesta a cero del transductor de presiones
2.3.-Bomba de compresión y vacío,
y bombona de helio
2.4.-Batería y cable de conexión a red
Generalmente se realiza mediante canalización percutánea de arteria femoral. En ocasiones, el abordaje se realiza previa exposición quirúrgica de la arteria femoral. Raras veces se acude a la cirugía torácica para insertar el catéter directamente en arteria aorta.
1.-Preparación del paciente
2.-Preparación del material
una mesa auxiliar con:
-bata, campos y guantes estériles
-gasas y compresas estériles
-cangrejos
-seda 0 ó 1 con aguja para piel
-anestésico local
-jeringas (1 ó 2) y agujas IM
-portaagujas
-bisturí
-cazoleta con suero fisiológico heparinizado
-kit del catéter de contrapulsación
aparte:
-consola del balón
-equipo de RCP
-cables para el registro electrocardiográfico. Colocar los terminales sobre los electrodos del paciente, y seleccionar la derivación óptima
-sistema de mantenimiento de la vía arterial, y transductor para la medición de presiones. La preparación del sistema de mantenimiento requiere:
-un manguito de presión para fluidoterapia
-un suero fisiológico de 500 cc en envase flexible, con 25 mgr de heparina sódica
-un sistema de suero sin filtro de aire
-una cápsula de presión
-un soporte de cápsula
-un regulador de flujo
-dos llaves de tres pasos (una para calibrar y otra para extracciones de sangre)
-una alargadera
-un cable de conexión de la cápsula al monitor
3.-Ejecución
La canalización la practica el médico siguiendo la técnica de seldinger, y bajo visión de rayos x. El balón quedará ubicado, en su parte distal, por debajo de la arteria subclavia izquierda y, en su parte proximal. por encima del nacimiento de las arterias renales. Una vez hinchado, su diámetro será ligeramente inferior que la luz interna de la aorta, permitiendo una lámina de flujo de sangre por su periferia (del balón). Una vez terminada la colocación se fijará firmemente a la pierna, de forma que no se movilice.
1. Obstrucción de la arteria carótida por una ubicación alta del balón. La aparición de un cuadro de confusión mental en el paciente, debe hacernos sospecharla
2. Obstrucción de la arteria subclavia por una ubicación alta del balón. Se detecta controlando el pulso radial, así como la coloración y temperatura del miembro superior
3. Obstrucción de las arterias renales por una ubicación baja del balón. Se sospecha si se observa una disminución de la diuresis. Cursa con elevación de urea y creatinina. Puede aparecer hematuria
4. Obstrucción de arteria mesentérica por una ubicación baja del balón. Desaparecen los ruidos peristálticos intestinales
5. Rotura del balón. Podría ocasionar una embolia gaseosa masiva. Salta la alarma por pérdida de gas. Posible aparición de sangre en el sistema neumático
6. Tromboembolismo. Por desprendimiento de placas ateromatosas, por lesiones locales, o por fenómenos tromboembólicos generados por la inserción de un cuerpo extraño
7. Isquemia de miembro inferior canalizado. Es la más frecuente. Hay alteraciones en los pulsos del pie afecto y cambios en la coloración y temperatura. Suele aparecer dolor. Si no se aborda el problema puede originar necrosis en el miembro
8. Hemorragia interna o externa a nivel del punto de punción. Es preciso efectuar una compresión firme para cohibirla. Si queda internamente (hematoma) y no es advertida puede ocasionar hipovolemia severa
9. Disección aórtica. La aparición de dolor torácico o abdominal, sobre todo si coincide con dificultad para la progresión del catéter, debe orientarnos en esta dirección
10. Infección. Puede detectarse a través de la observación del punto de punción (enrojecimiento, supuración), además de mediante la temperatura y el nivel de leucocitos en sangre
11. Trombocitopenia y hemólisis en relación con el traumatismo mecánico ocasionado por el balón. Se detecta a través de las determinaciones analíticas
Incluyen la evaluación frecuente del estado del paciente, la administración de los cuidados pertinentes, y la vigilancia del correcto funcionamiento del dispositivo mecánico. Observamos:
1. Estado hemodinámico: Control periódico y frecuente (con anotaciones en gráfica entre 15 y 60 minutos, según el estado del paciente) de los parámetros vitales disponibles (presión arterial, venosa, frecuencia y ritmo cardiacos, diuresis, posible dolor torácico, posible dolor precordial, estado mental, saturación de oxígeno, temperatura, presiones pulmonares)
2. Función renal: Estaremos atentos a la aparición de hematuria, elevación de urea y creatinina en sangre, disminución de la diuresis
3. Complicaciones vasculares: Control cada dos horas de la temperatura, el color, la sensibilidad, el rellenado capilar y la presencia y calidad de los pulsos en MMII (sobre todo la pierna abordada) y MSI para detectar la posible aparición de isquemia. Los pies deben calentarse y protegerse de la presión y/o el roce. Debe administrarse (bajo indicación médica) heparina sódica en perfusión continua, para evitar la formación de trombos
4. Hemorragia: Debe vigilarse estrechamente el apósito que recubre el lugar de inserción. También hay que estar atentos a la aparición de un hematoma en la zona de declive próxima al punto de punción. Es importante el control analítico frecuente de los parámetros de la coagulación
5. Infección: Puede detectarse mediante el control analítico de los leucocitos, la aparición de fiebre y/o alteraciones sugestivas a nivel de la inserción. Se debe evitar usando técnica estéril en la cateterización y en el posterior cuidado del punto de punción, así como guardando estricta asepsia en la manipulación del catéter (extracciones analíticas, etc.). Las curas se realizarán diariamente, o antes si precisa. El sistema de mantenimiento de la luz arterial se cambiará cada 48-72 horas
6. Nivel de conciencia: Pueden aparecer cuadros confusionales. Es preciso descartar una obstrucción de la carótida por un mal posicionamiento del balón. A veces, estos pacientes, requieren la aplicación de técnicas de orientación específicas (radio, televisión, visita de sus familiares...)
7. Inmovilidad: El paciente guardará reposo absoluto en la cama, evitando al máximo los movimientos de tronco y MMII, especialmente el miembro canalizado, que se mantendrá inmóvil y sin flexionar para evitar hemorragia o desplazamiento del balón. El cabecero no se elevará más de 30º. Es conveniente que el profesional de enfermería realice movilizaciones pasivas de miembros (salvo en MI canalizado) cada 2-4 horas. Se procurará un colchón antiescaras, y se pueden realizar cambios posturales que no impliquen la flexión del miembro abordado para la inserción. Realizar fisioterapia respiratoria intensa para evitar la aparición de atelectasias
8. Equipo de contrapulsación: Además de comprobar que el sistema funciona correctamente (captación nítida del registro cardiaco, tiempos óptimos de inflado y desinflado, programación de alarmas) es preciso:
a. Vigilar la presión con que se infla el balón, con objeto de evitar una presión excesiva sobre la aorta
b. Vigilar la posible aparición de sangre en el sistema de inflación, lo que indicaría la rotura del balón
c. Evitar que el balón se quede parado, pues se crearían trombos sobre su superficie plegada
d. Comprobar que la consola está conectada a la red, para evitar el consumo de la batería
e. Vigilar el nivel de gas en el tanque
Cuando la mejoría en la situación hemodinámica del paciente así lo aconseja, o cuando aparecen complicaciones que así lo requieren, se procede a su retirada. Lo más importante en esta fase es cohibir la hemorragia por el punto de punción. Es aconsejable una compresión manual 3 ó 4 cm por encima del punto de punción, durante 30 minutos. Posteriormente se colocará un vendaje fuertemente compresivo, aunque sin cortar la circulación arterial del miembro. El paciente estará un mínimo de doce horas en decúbito supino sin flexionar la pierna afectada. Se vigilara estrechamente la posible aparición de signos de isquemia (pulso, color, dolor, temperatura), así como la hemorragia por el punto de punción o la aparición de hematomas importantes en zonas de declive. Es muy importante la valoración del hematocrito para detectar una hemorragia oculta.
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Enrique Torné
