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Traducción
Webmaster : Enrique Torné Pérez
| 1.Introducción | 5.Complicaciones
6.Cuidados 7.Retirada |
La cateterización arterial es una técnica invasiva, no exenta
de complicaciones, que nos permite mantener un acceso directo y
permanente con el sistema arterial del enfermo. Gracias a ello, y
previa colocación de un mecanismo de medición, disponemos de un
control continuo de la presión arterial. También nos brinda la
posibilidad de extraer muestras para la determinación de gases.
Es casi imprescindible en enfermos con acusada inestabilidad hemodinámica o con crisis hipertensivas sometidas a tratamiento con hipotensores potentes por vía IV.
Como norma general deben
cumplir una serie de condiciones:
ARTERIA RADIAL
Es de elección por ser la que mejor cumple las condiciones anteriores.
Con la articulación de la muñeca en extensión y
el codo flexionado, esta arteria queda claramente expuesta y bien
fijada. Antes de canalizarla debe realizarse la prueba de Allen
que consiste en comprimir las arterias cubital y radial durante
un minuto y, posteriormente, liberar la cubital observando si la
mano recupera su color rosado. En caso contrario NO se debe
punzar la arteria radial.
ARTERIA PEDIA
Está garantizada la perfusión hística por la presencia de la tibial posterior. La comprobación puede realizarse igual que en la mano, comprimiendo ambas arterias y soltando, posteriormente, la tibial observando la reperfusión del pie. Al igual que la radial también tiene un fácil acceso y manejo.
ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL
Es una rama terminal de la carótida externa y se divide,posteriormente en frontal y parietal.Se puede palpar fácilmente delante del trago.Su uso no crea problemas de perfusión porque tiene múltiples colaterales. Aunque se puede canalizar por punción percutánea, es aconsejable hacerlo mediante exteriorización quirúrgica, con una incisión en la piel delante del trago.
Es más difícil de canalizar que las anteriores.
ARTERIA FEMORAL
Con una ligera rotación externa de la pierna queda expuesta la arteria femoral, cuya canalización por punción percutánea no ofrece grandes dificultades.
Presenta, sin embargo, un alto riesgo de infección (zona séptica) por lo que se desaconseja su uso y se reserva sólo para cuando no se pueda acceder a las anteriores.
ENFERMO
Se le informará, en lenguaje comprensible
para él, de lo que se va a realizar.
MATERIAL
Prepararemos una mesilla auxiliar con:
- Bata,campos y guantes estériles
- Gasas y compresas estériles
- Cangrejos
- Anestésico local (algunos autores lo aconsejan para evitar el dolor y posibles espasmos vasculares)
- Jeringas -1 ó 2- y agujas
- Seda 0 ó 1 con aguja para piel
- Portaagujas
- Trocar
- Guía
- Cánula arterial (mide aproximadamente 10 cm de largo y más de 1 mm de luz)
En muchas ocasiones se canaliza la arteria con una cánula IV corta. Es más fácil de introducir pero difícil de fijar y se acoda con frecuencia. En este caso no harían falta trocar, guía, seda ni portaagujas.
Aparte prepararemos el sistema de mantenimiento y medición de la presión arterial. Consta de:
- Manguito de presión para fluidoterapia
- Suero fisiológico de 250 en envase flexible.Algunos autores recomiendan añadir 15 mg de heparina sódica para evitar la formación de trombos
- Sistema de suero sin filtro de aire
- Cápsula de presión
- Soporte de cápsula
- Regulador de flujo (Intraflow)
- Dos llaves de tres pasos, una de ellas roja
- Una alargadera que no debe tener más de 40 cm de longitud ni menos de 1 mm de luz
- Cable de conexión de la cápsula al monitor
- Monitor con módulo de medición de presiones
La cápsula de presión recibe la información,a través de las vibraciones de la columna de líquido, y la transmite, mediante un cable eléctrico, al monitor que es el que la interpreta.
El regulador de flujo tiene la doble misión de reducir al mínimo imprescindible el paso de líquido a su través,e impedir que, en caso de perderse la presión en el manguito, haya circulación de fluidos en sentido inverso, es decir, paso de sangre del enfermo a la cápsula. Si esto último ocurriera en alguna ocasión habría que buscar la causa de la pérdida de estanqueidad en las interconexiones del sistema.
Para acelerar el flujo del regulador hay que traccionar del pequeño tirador que tiene en un lateral.
Procederemos introduciendo el suero, conectado al sistema y éste al Intraflow, en el manguito de presión e inflaremos éste hasta llegar a 300 mm de Hg. Colocaremos la cápsula en el soporte y le acoplaremos en su parte superior una llave de tres pasos conectada a la alargadera y, al final de ésta, a la llave de tres pasos roja.La parte inferior de la cápsula la uniremos con el Intraflow.
Comenzaremos a purgar el sistema completo muy lentamente para evitar que se pulverice el aire en su interior (lo que dificultaría enormemente su eliminación).Al purgar la cápsula y llaves intentaremos que la columna de líquido progrese en sentido ascendente, lo que facilita la salida del aire. Hay que evitar que quede algo de aire en el sistema porque, además de distorsionar la medida de la presión, representa un gran riesgo para el enfermo si se introduce en el torrente circulatorio arterial.
Finalmente conectaremos la cápsula al módulo de presiones del monitor, mediante un cable eléctrico, y calibraremos el sistema. Para ello colocaremos la cápsula a la altura de la línea media axilar del paciente y, a su llave de tres pasos más próxima, le daremos un cuarto de vuelta para dejar libre, únicamente, la unión entre aire y cápsula. Posteriormente, retiraremos el tapón que cierra la conexión al aire. Después activaremos en el monitor la orden de calibración.Una vez recibida la confirmación de fin del proceso retornaremos todo a la posición original.
Calibrar una sistema de presiones significa darle el "0",es decir, el valor de presión nula a partir del cual interpretará los cambios recibidos.
PERSONAL
El encargado de la canalización usará técnica aséptica y se colocará bata, gorro, mascarilla y guantes estériles. Precisará, como mínimo, de un auxiliar.
Si se realiza la cateterización previa disección cutánea, se extremarán las medidas de asepsia.
En primer lugar hay que identificar adecuadamente el trayecto de
la arteria elegida. Posteriormente, y previo a la punción, hay
que inmovilizarla porque su elevada presión interior hace que se
desplace lateralmente cuando intentamos punzarla. Para ello
disponemos de dos técnicas:
1.-Con los dedos índice y corazón de la mano que no va a realizar la punción se oprime, sin llegar a cortar el flujo sanguíneo, la arteria en dos puntos equidistantes, aproximadamente 1 cm, del lugar de punción.
2.-Con los dedos índice y corazón de la mano libre, se oprimen fuertemente las estructuras que quedan a los lados de la arteria, a la altura del lugar de punción.
Generalmente se coloca mediante punción percutánea debido a su menor riesgo de infección y daño para el paciente, pero también se puede practicar la punción tras disección de la piel del paciente y exteriorización de la arteria -en especial con la arteria temporal-.
Se procede de la siguiente manera:
- Rasurado, si procede, y limpieza de la zona
- Impregnación con yodo
- Aislamiento con campos estériles
- Inmovilización de la arteria
- Punción con trocar
- Introducción, por su interior, de una guía metálica
- Retirada del trocar
- Deslizamiento,sobre la guía,de la cánula definitiva
- Comprobar reflujo de sangre en concordancia con los latidos cardíacos
- Fijar con sutura a piel
Al conectar el sistema de mantenimiento al catéter hay que poner especial cuidado en que no queden aprisionadas burbujas de aire.
Deben evitarse los repetidos intentos de punción a causa de la traumatización vascular que ello supone.
Se pueden considerar como graves:
- Isquemia del miembro por disminución en la irrigación o por embolias -trombos o aire -(queda amortiguada cuando se comprueba adecuadamente el flujo alternativo)
- Hematoma infectado
- Déficits neurológicos
- Aneurismas en la zona de punción
- Fístulas arteriovenosas
En un estudio realizado sobre un total de 4.566 pacientes se registró,alguna de estas complicaciones, en un 0.3% de los casos.
6.CUIDADOS
La cápsula tiene que estar siempre a la altura de la línea
media axilar, y debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo
y cada vez que sospechemos unos valores o curvas poco fiables.Es
aconsejable, asimismo, comprobar por turno la presión con
esfigmomanómetro y fonendoscopio, con el fin de confirmar la
veracidad de los datos del monitor.
El color rojo de la llave de tres pasos conectada a la arteria,debe ponernos alerta para evitar la administración de inyecciones intraarteriales erróneas.
Extremar la vigilancia para evitar la entrada de aire en el sistema.
Cambiar los sistemas cada 48-72 h, o antes si fuera necesario.
Curar diariamente el punto de punción, o antes si se mancha el apósito.
Comprobar que las distintas partes del sistema estén bien unidas, para evitar desconexiones que podrían provocar un sangrado abundante.
Manipular lo menos posible el catéter y el sistema.
Realizarlo todo con técnicas lo más asépticas posible.
Identificar precozmente los signos de infección (enrojecimiento, supuración).
Cuando se observan signos de isquemia como la marmorización de la zona irrigada por la arteria, la cánula debe retirarse inmediatamente y dar aviso al médico.
Para retirar un catéter arterial procederemos de la siguiente
manera:
- Descubrir la zona de punción
- Retirar la fijación a piel
- Colocar un manguito de presión en el brazo (si la arteria canalizada es la radial) e inflarlo hasta que supere en 3 ó 4 puntos la presión sistólica del enfermo
- Retirar el catéter (cultivar la punta si hubiera signo de infección)
- Comprimir fuertemente el punto de punción durante unos cinco minutos; mientras, se desinfla el manguito colocado en el brazo
- Dejar una compresión fuerte, pero sin llegar a cortar la circulación arterial, durante una media hora. Vigilar que no mancha el apósito de sangre
- Retirar la compresión y, tras comprobar que ha dejado de sangrar, impregnar con yodo y colocar un apósito
